キララ賞エントリーフォーム

この度はキララ賞にエントリーいただき、ありがとうございます。

以下の項目について入力をお願いします。

【入力方法】

1.以下の項目をご記入ください。

2.入力が終わりましたら、一番下の『確認画面』ボタンをクリックしてください。

3.確認画面の内容を確認いただきましたら、『この内容で送信する』のボタンをクリックして完了です。

※登録された個人情報は「個人情報保護法」および、生活クラブ生協で定めた「個人情報保護基本方針」にそって、厳重に管理されています。

 

キララ賞エントリーフォーム
[必須]
[必須]
入力例:222-0033
[必須]
[必須]
入力例:045-474-0985
入力例:045-472-0999
[必須]
入力例:foo@example.com
生活クラブ、福祉クラブの組合員ですか
[必須]
[必須]
応募形態
[必須]
[必須]
※入力の字数制限はありません。具体的にお書き下さい
キララ賞を何でお知りになりましたか?【複数回答可】
[必須]
※その他(どこ由来で知ったのか)の方は具体的にお書きください。